Hans-Werner Stecker:

Was sind eigentlich 
„angestellte PsychotherapeutInnen“?

Der folgende Text soll in anschaulicher Weise einen Einblick geben in das gesetzliche Regelwerk zum Thema „Psychotherapeuten“. Es soll die gegenwärtige Situation der angestellten Diplom-Psychologen deutlich werden, die im Zuge der Übergangsregelungen des seit dem 1.1.1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetzes die Approbation als Psychologische Psychotherapeuten oder als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (= „Psychotherapeuten“) erlangt haben und darauf warten, dass sich dadurch etwas für sie verändert. Bisher warten sie leider vergeblich. Das sehr komplexe Regelwerk aus Gesetzen, Verordnungen und Vereinbarungen ist an die neuen Bedingungen bisher nur unzureichend angepasst, ist darüber hinaus nur schwer zu durchschauen und macht deshalb eine Umsetzung in die konkrete Praxis gegenwärtig fast unmöglich. Die Gesetzestexte mit einer kurzen Einführung finden Sie unter HWStecker: Rechtliche Grundlagen der Psychotherapie

Ein kleines Beispiel zur Verdeutlichung der Situation:

Ein Krankenpfleger hat eine feste Anstellung in der Psychiatrie. Eine seiner wesentlichen Aufgaben besteht darin, mit Patienten ins Gespräch zu kommen, sie im Stationsalltag zu begleiten und konkrete Hilfen anzubieten, wo es notwendig erscheint. Neben seinem Beruf studiert er Psychologie und macht sein Diplom. Durch sein Studium gewinnt seine pflegerische Tätigkeit eine andere Qualität und es verschieben sich die Schwerpunkte, indem er z.B. nicht mehr selbst die Betten macht, sondern die Patienten dazu bewegt, dies zu tun. So fühlt er sich mit der Zeit mehr als Psychologe denn als Pfleger, und gewinnt eine neue Identität. Sein Chef (wir vermuten es mal so) ist begeistert von der Arbeit seines Pflegers, teilt ihm dies auch mit und ermutigt ihn sogar, Gesprächsgruppen zu leiten. Dies ermutigt nun unseren Pfleger, seinem Chef gegenüber zu verlangen, das Gehalt eines Psychologen zu bekommen, möglichst noch rückwirkend seit seinem Diplom in Psychologie.

Jeder wird sagen: eine schiefe Welt. So kann es nicht gehen. Der Pfleger bekleidet die Stelle eines Pflegers. Wenn er das Gehalt eines Diplom-Psychologen haben will, muß er sich auf die Stelle eines Diplom-Psychologen bewerben. Diese Stelle muß (im Stellenplan) vorhanden und frei sein. Erst unter diesen Voraussetzungen kann die Klinikleitung ihn als Psychologen einstellen. Dann bekommt er einen Vertrag, in dem Berufsbezeichnung und Vergütungsgruppe aufgeführt sind. Damit sind seine Aufgaben im Sinne von Tätigkeitsmerkmalen definiert. Und es verändert sich sein Dienstverhältnis. Sein bisheriger Chef, der Abteilungspfleger, wird ihm keine Anweisungen mehr geben können. Und wenn sein neuer Chef, der Abteilungsarzt, unseren Pfleger und neuen Psychologen beim Bettenmachen sieht, dann wird er vielleicht eine Erklärung dafür verlangen, weil dies nicht den normalen Aufgaben eines Psychologen entspricht.

Das gleiche Beispiel übertragen auf Psychotherapeuten:

Ein Diplom-Psychologe hat seit Jahren eine feste Anstellung als Psychologe in der Psychiatrie. Durch seine lange Tätigkeit und durch entsprechende Fortbildungen hat er die notwendigen Qualifikationen erworben, die ihn berechtigen, im Zuge der Übergangsregelung des PsychThG die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut zu erhalten. Damit ist er in einen neuen Beruf eingestiegen, vergleichbar unserem Krankenpfleger, der zum Psychologen wurde. Durch die Approbation als Psychotherapeut wird ihm die Befähigung bescheinigt und die Erlaubnis gegeben, eigenständig Krankheiten im Sinne der Psychotherapierichtlinien zu behandeln. Im Laufe seiner Tätigkeit in der Psychiatrie sowie durch seine Fortbildungen hat sich unser Psychologe bereits Erfahrungen in der Behandlung von Patienten erworben, durch die sich die Qualität seines konkreten Handelns (im Vergleich zum Zeitpunkt seines Berufseinstiegs) verändert und die Schwerpunkte verschoben haben. Er konzentriert sich weniger auf die Testpsychologie und seine Beratungsgespräche und Gesprächsgruppen haben sich mehr und mehr zu Therapiegesprächen und Therapiegruppen entwickelt mit einer klareren Diagnosestellung, Behandlungsplanung und Zielorientierung. Sein Chef war damit sehr einverstanden und ermutigte ihn in Fallbesprechungen zu seinem therapeutischen Engagement. So ist die Beantragung der Approbation für ihn mehr ein formaler Akt, der das besiegelt, was er ohnehin schon bisher getan hat.

Durch das Studium der Gesetzte und im Gespräch mit den ambulant tätigen Psychotherapeuten erfährt unser Psychologe: psychologische Psychotherapeuten sind gleich gestellt mit ärztlichen Psychotherapeuten und diese haben den Status eines Facharztes (siehe Gutachten von Dr. Nilges). Fachärzte werden in den Kliniken nach der Vergütungsgruppe 1b bezahlt mit der Möglichkeit eines Bewährungsaufstiegs nach 1a, also eine Stufe höher als Psychologen. Und so sagt sich unser Psychologe: wenn ich schon dasselbe mache, wie ein Facharzt, dann will ich auch so bezahlt werden. Er geht zu seinem Chef und fordert eine Eingruppierung als Psychologischer Psychotherapeut, vergleichbar einem Facharzt. Und der Chef fällt aus allen Wolken.

Ist das auch eine verkehrte Welt? Sind beide Beispiele vergleichbar? Im großen und ganzen sicherlich. Für ihn als Psychologischer Psychotherapeut muß es erst einmal eine Stelle geben, auf die er sich dann bewerben kann und für die er im positiven Fall einen Anstellungsvertrag bekommt, in dem seine Eingruppierung aufgeführt ist. Wenn das erreicht ist, ändert sich auch sein Dienstverhältnis zu seinem Chef (siehe § 36 Krankenhausgesetz NW). Wie dies dann im einzelnen aussieht, ist allerdings noch unklar, da hierfür die formalen Bedingungen noch nicht hinreichend geschaffen sind.

Dürfen also alle approbierten Diplom-Psychologen in den Kliniken darauf hoffen, dass demnächst für sie neue Stellen entstehen und sie als Psychotherapeuten in die Klinik eingegliedert werden? Das glaube ich nicht. Unser Psychologe arbeitet z.B. auf einer Station mit überwiegend psychotischen Patienten, für die das Gesetz gar keine Indikation für Psychotherapie sieht (siehe Psychotherapierichtlinien unter Punkt D). Sicherlich behandelt er seine Patienten im Sinne wissenschaftlicher Forschung (siehe Thema Schizophrenie in den Seiten des BDP-NRW), diese Forschung ist jedoch bisher noch nicht als anerkannter Gegenstand Psychologischer Psychotherapie in die Psychotherapie-Richtlinien eingeflossen. Deshalb ist noch fraglich, ob er im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen (überwiegend) als Psychologischer Psychotherapeut tätig war.

Eine ähnliche Situation lässt sich für Kollegen in den Erziehungsberatungsstellen beschreiben. Hier wird es sogar noch deutlicher, da in den Psychotherapierichtlinien dieser Bereich ausdrücklich ausgeschlossen wird (Abschnitt A Punkt 1, Abschnitt D Punkt 2). Es ist nicht ersichtlich, dass Diplom-Psychologen, die zusätzlich die Berechtigung zur Ausübung der Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten oder des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erworben haben, diese Berufe ohne weiteres ausüben können und einen Anspruch auf entsprechende Bezahlung haben. Sie müssten als solche vom Träger eingestellt sein. Das aber wäre vergleichbar, wenn der Träger einen Arzt einstellt, der begleitend die somatischen Beschwerden der Kinder behandeln soll. Vielleicht darf der Träger kann das tun, wenn er den Arzt aus eigener Tasche bezahlen könnte. Die durch den Arzt entstehenden Kosten dürfen aber nicht aus dem Topf der staatlichen Förderung entnommen oder der Krankenversicherung in Rechnung gestellt werden, weil die Verwendung dieser Gelder jeweils an bestimmte Bedingungen (z.B. Förderrichtlinien) geknüpft sind.

 Im Bereich der Finanzierung von Erziehungsberatungsstellen wird etwas ganz deutlich, was genauso für den Bereich der Krankenhäuser gilt, dort aber eher verwischt. Auch die Krankenhäuser sind mit ihren Leistungen an Vereinbarungen gebunden (siehe Krankenhausfinanzierungsgesetz und die daraus folgenden Verordnungen und Vereinbarungen) und müssen ihren Stellenplan so gestalten, wie es mit den finanzierenden Krankenkassen vereinbart   ist (siehe auch PsychPV). Derzeit drängen die Kassen immer mehr nach Verkürzung der stationären Behandlung. Das Behandlungsziel bei psychischen Erkrankungen beschränkt sich im Rahmen der stationären Behandlung in der Regel auf eine Beseitigung der akuten Krise (Krisenintervention) mit dem Schwerpunkt einer ausreichenden medikamentösen Einstellung. Es ist fraglich, wie weit es gelingt, die Gewichtung umzukehren und den Kassen verständlich zu machen, dass psychische Krisen langfristig sinnvoller durch primär psychotherapeutische Interventionen zu bewältigen sind. Erst dann wäre die Konsequenz, angemessene Stellen für Psychotherapeuten zu finanzieren.

Negative Abgrenzung

Bisher war die Fragestellung darauf gerichtet, dass ein Diplompsychologe therapeutisch arbeitet und als Psychotherapeut bezahlt werden will. Schwieriger wird die Beschreibung der Situation von der entgegengesetzten Sichtweise: wenn die heilkundliche Psychotherapie ausschließlich den Psychotherapeuten vorbehalten ist (§ 1 PsychThG), was dürfen dann noch die Diplom-Psychologen ohne Approbation tun oder besser: was dürfen sie nicht tun und was genau unterscheidet sie von Psychotherapeuten? Dies war auch in der Vergangenheit schon immer eine schwierige Frage, weil es hier fließende Übergänge gibt z. B. von „Beratung“ zur „Therapie“ oder von „Konflikt“ oder „Störung“ zur „Krankheit“. Hier spielt eine große Rolle, dass unser Gesundheitssystem vom medizinischen Krankheitsbegriff geprägt ist. Bei Ärzten sind die Unterschiede deutlicher zu erkennen: wer kein Arzt ist, darf z.B. auch keine Medikamente verschreiben. Was darf ein Diplom-Psychologe nicht tun, wenn er kein Psychotherapeut ist? Woran erkennt ein Diplom-Psychologe ohne Approbation, dass er „heilkundlich tätig“ wird? Wann sollte oder muß er sich verweigern und an einen Psychotherapeuten überweisen, wenn er nicht Gefahr laufen will, gegen Gesetze zu verstoßen? Was darf ein Psychotherapeut z.B. in der die Praxis eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten tun, was ein Diplom-Psychologe in einer Erziehungsberatungsstelle nicht darf?

Hier scheint mir noch einiges an Klärung notwendig – zum Teil sicher auch verbunden mit dem Erlebnis schmerzhafter Einschränkungen und der Frustration bezüglich der Erwartungen und Hoffnungen, die mit dem neuen Psychotherapeutengesetz verbunden waren. Die neuen gesetzlichen Regelungen setzen auch Grenzen. Aber – Gesetze fallen nicht vom Himmel. Sie werden gemacht mit der Intention, die gesellschaftlichen Belange so zu regeln, wie es dem Willen der Mehrheit des Volkes entspricht. Und auch Stellen fallen nicht vom Himmel. Sie werden eingerichtet, wenn ein entsprechender Bedarf nachgewiesen ist und die übrigen Rahmenbedingungen inklusive der begrenzten finanziellen Ressourcen dies zulassen. Im enger umgrenzten Bereich privater Träger war es bereits möglich, die Berufe der Psychotherapeuten im System zu verankern und sogar eigene Tarife auszuhandeln, in denen Psychotherapeuten (tariflich) mit Fachärzten gleichgesetzt werden. Im öffentlichen Dienst ist dies etwas schwieriger und dauert etwas länger. Es lässt sich als Aufgabe der Berufsverbände verstehen, die Dinge hier voranzutreiben und da sind wir dran.

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